eOS-COVID - Formulaire prélevé

Civilité

Nom usuel
Premier Prénom
Date de naissance
Pays de naissance
Code postal de naissance
Ville de naissance
Sexe
Êtes-vous un professionnel de santé ?

Coordonnées

Indicatif téléphonique
Numéro de téléphone
Email
Dans quel type de logement allez-vous résider ?
Numéro et rue
Pays
Code postal
Ville

Santé

Numéro de sécurité social
Êtes-vous vacciné contre la COVID-19 ?


Notice de remplissage :

  • 14 jours après la 2e injection (Pfizer, Moderna, AstraZeneca) : indiquer OUI
  • 14 jours après l'injection pour les passagers ayant eu un antécédent de COVID-19 (Pfizer, Moderna, AstraZeneca) : indiquer OUI
  • 28 jours après l'injection unique (Johnson & Johnson) : indiquer OUI
  • Pour toutes les autres situations (autre marque de vaccin, parcours vaccinal non achevé, etc.) : indiquer NON

Les informations sur les contrôles sanitaires aux frontières et sur les schémas vaccinaux reconnus peuvent être consultées sur https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus/deplacements


Avez vous des symptômes de la COVID-19 ?